<서식 1>

후 원 신 청 서-------

이름/단체명
주 소	우) -
전 화	(집)
	(핸드폰)
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귀하께서 후원하고자 하는 종류에 ∨표 해 주세요
후 원 종 류	□ 정기 결연 후원 대상지정 : 대상 ( ) 성별 (남․여) 금액 : □ 10,000원 □ 기타 ( 원)
	□ 일시 결연 후원 대상지정 : 대상 ( ) 성별 (남․여) 금액 : ( 원)
	□ 정기 후원 금액 : □ 10,000원 □ 기타 ( 원)
	□ 일시 후원 금액 : ( 원)
	□ 본인은 후원 프로그램에 참여하면서 환자(가족)의 대해 알게 되는 정보 (진단 및 환자의 가정사항)에 대한 비밀을 절대 누설하지 않으며, 대전성모병원의(결연)후원자로서 품위를 유지할 것에 동의합니다.
후 원 방 법	□ 계좌 입금 (입금일 : ) - 우리은행 : 1002-654-251663 (예금주 : 원목실장 김찬영) □ 현금지급 (사회사업파트 내방 요청 드립니다.)
요 망 사 항

본인은 가톨릭대학교 대전성모병원 사회사업파트에서 진행하는 후원 프로그램에 동참하고자 위와 같이 신청합니다.

20   년   월    일

신청인                 (인)

가톨릭대학교 대전성모병원 사회사업파트